TEL._________________________________

AL SIGNOR SINDACO 
 DI PEDARA

__l__ sottoscritt __________________________________________________ nato a ________________________ il_________________________________ residente a Pedara  in via___________________________________________________________

con il proprio coniuge _________________________________________________ nato a 
_______________________ il_______________________________

 essendo in possesso dei requisiti prescritti dalle leggi regionali n.67/81 e 14/86.

C H I E D E

Che le venga concesso il seguente beneficio:
-	rilascio di apposita tessera di circolazione per fruire gratuitamente dei servizi di trasporto extraurbano gestiti dall’A.S.T.
Allega alla presente la seguente documentazione:
•	Certificazione attestante la situazione reddituale dell’intero nucleo familiare (attestazione ISE in corso di validità)
•	Fotocopia documento di riconoscimento

IL RICHIEDENTE

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Il sottoscritto dichiara che i dati contenuti nella presente istanza e nella documentazione allegata possono essere utilizzati esclusivamente per fini istituzionali propi della Pubblica Amministrazione (L.31.12.1996 , n. 657 ART 27 tutela della privacy)

Firma         

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